作者：余峥 | 李星希
医疗补助费一直是各大企业人力资源部门颇为头痛的话题，其相关规则的碎片化与反体系的存在方式加剧了人们对这一费用的混乱认识。2017年11月24日，人力资源和社会保障部（“人社部”）废止了关于医疗补助费的一部重要规定暨《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》（劳部发[1994]481号，下称“481号文”）。鉴于481号文中第六条涉及医疗补助费定额标准的规定一直是实务中处理有关医疗补助费纠纷的重要依据，而人社部未就这一废除安排作出特别的配套解释说明，导致481号文的废除给司法实务界带来了较多疑惑和争论。
那么，医疗补助费从何而来，481号文废除后它又将走向何方，本文将借着这一契机，对后481号文时代的医疗补助费法律政策及实务操作的发展脉络进行初步梳理。
一、医疗补助费的定义及适用情况
医疗补助费是针对劳动者患病或非因工负伤而不能继续再原单位进行工作时，用人单位给予该劳动者的福利保障。在部分地方性文件中存在将“医疗补助费”与“医疗补助金”混同表述的情况，实际上，从法律层面看，“医疗补助费”是和劳动关系相关的，由用人单位支付给患病或非因工负伤劳动者的费用，“医疗补助金”一词常出现于社保领域。本文说所称“医疗补助费”仅针对劳动者患病或非因工负伤的情况。
在481号文废止之前，根据法律规定，医疗补助费的适用主要包括如下两种情况：
（一）用人单位单方合法解除劳动合同
《劳动合同法》并未规定用人单位负有支付医疗补助费的义务，仅在第四十条（一）提及用人单位在“（一）劳动者患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作的……用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同”，然后在第四十六条，规定了相应经济补偿金的支付义务；但司法实践认为，481号文规定了此情形下医疗补助费的支付要求，且该支付义务与前述“经济补偿金支付义务”平行存在。
根据481号文（失效）第六条，“劳动者患病或者非因工负伤，经劳动鉴定委员会确认不能从事原工作、也不能从事用人单位另行安排的工作而解除劳动合同的，用人单位应按其在本单位的工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，同时还应发给不低于六个月工资的医疗补助费。患重病和绝症的还应增加医疗补助费，患重病的增加部分不低于医疗补助费的百分之五十，患绝症的增加部分不低于医疗补助费的百分之百。”
1995年原劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发[1995]309号）（现行有效）第35条规定了“请长病假的职工……医疗期满后仍不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的，由劳动鉴定委员会……进行劳动能力鉴定。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，办理因病或非因工负伤退休退职手续，享受相应的退休退职待遇；被鉴定为五至十级的，用人单位可以解除劳动合同，并按规定支付经济补偿金和医疗补助费。”
就上述规定来看，医疗补助费适用的条件是（1）原因：劳动者患病或非因工负伤；（2）程序：经劳动鉴定委员会确认不能从事相关工作/5-10级；（3）结果：解除劳动合同，符合上述条件时，用人单位除了支付经济补偿金之外，还应发给不低于6个月工资的医疗补助费，对患重病、绝症的还应相应增加医疗补助费。
（二）合同期满终止劳动合同
1996年原劳动部《关于实行劳动合同制度若干问题的通知》（劳部发[1996]354号）（现行有效）第22条规定，“劳动者患病或者非因工负伤，合同期满终止劳动合同的，用人单位应当支付不低于六个月工资的医疗补助费；对患重病或绝症的，还应适当增加医疗补助费。”后，原劳动部办公厅《关于对劳部发〔1996〕354号文件有关问题解释的通知》（劳办发[1997]18号），对上述规定中的“合同期满终止劳动合同的”进一步解释为“合同期满的劳动者终止劳动合同时，医疗期满或者医疗终结被劳动鉴定委员会鉴定为5－10级的，用人单位应当支付不低于六个月工资的医疗补助费。鉴定为1－4级的，应当办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。”
因此，医疗补助费适用的第二种情况是（1）原因：劳动者患病或非因工负伤；且，合同期满终止劳动合同；（2）程序：经劳动鉴定委员会鉴定为5-10级。同时针对患重病、绝症的劳动者，并无明确规定增加医疗补助费的比例，而仅表述为“适当增加”。
二、医疗补助费的渊源
在法律法规中，“医疗补助费”一词最早出现在1986年国务院发布的《国营企业实行劳动合同制暂行规定》（国发[1986]77号）（失效）的第二十一条，“劳动合同制工人患病或非因工负伤……医疗期满后因不能从事原工作被解除劳动合同的，由企业发给相当于本人标准工资三个月至六个月的医疗补助费。”
那么，医疗补助费为何会突然出现呢？这其实和当时的医疗保障制度和用工制度紧密相关。
五十年代以来，我国的医疗保障制度主要是公费医疗制度和劳保医疗制度，前者是指国家对于国家工作人员提供的免费医疗，后者是企业单位职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担，对职工家属则实行半费。详情如下表：
建国后至改革开放前我国医疗保障制度（1949年-80年代初）
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制度 |
建立时间 |
针对人群 |
筹资特点 |
付费特点 |
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劳保医疗 |
1951 |
全民所有制企业集体所有制企业职工及退休人员 |
国家财政根据人均定额拨款 |
免费医疗 |
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公费医疗 |
1952.6 |
国家机关、事业单位的工作人员 |
企业按工资总额的一定比例 |
免费 |
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农村合作医疗 |
1956 |
广大农民 |
生产合作社、农民群众和医生共同筹资 |
免费享受预防保健服务及免收挂号费、出诊费、注射费 |
劳保医疗和公费医疗基本特征比较
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资金来源 |
管理单位 |
覆盖范围 |
医疗支付 |
个人支付 |
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劳保医疗 |
企业职工福利金 |
企业行政 |
企业职工及其直系亲属、离退休人员 |
治疗、医药、检查手术；因工负伤住院膳费和就医路费；特殊贡献者住院膳费、假肢等 |
挂号费、出诊费、住院膳费、家属半医疗；家属住院费 |
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公费医疗 |
国家财政预算拨款 |
政府卫生部门 |
国家机关（含党派团体）和事业单位的工作人员及退休人员、高校学生、复员回乡的二等以上残疾军人 |
治疗、医药、检查、手术；因工负伤住院膳费和就医路费；特殊贡献者住院膳费、假肢等 |
挂号费、出诊费、住院膳费 |
（引自：楚廷勇.中国医疗保障制度发展研究——基于国际比较视角(博士学位论文)[D]. 大连：东北财经大学，2012.27-30.）
用工制度方面，八十年代，在改革经济体制的推动下，国营企业率先进行用工制度的改革，从过往的固定工制度（国家对社会用工实行统一分配，企业不能自行增减人员或辞退员工）过渡到，开始进行劳动合同制试点改革。【1】
可见，在当时，无论是用工制度还是职工医疗保障制度，国家都进行统筹包办，而企业也承担着较为繁重的负担。因此不难理解，尽管1986年全国正式实行劳动合同制后，企业针对用工的权利有所扩大【2】，但在医疗保障方面，增加了对于患病或非因工负伤而被解除劳动合同的职工，企业应发给医疗补助费的规定。从历史角度看，这是原有医疗保障制度在用工制度变革时，延续原有福利性医疗保障精神进行的补充。在笔者看来，这一费用制度的确立，实质属于在计划经济背景下，将过去国家对职工的医疗保障义务负担部分地转移给用人单位承担，同时体现用人单位对失去固定工待遇职工的一种额外补偿。
这一医疗保障制度一直延续到九十年代，但其缺点也在实行期间不断地显现出来，如各个单位分散化管理导致的风险集中于单位，医疗费用过快增长，存在医疗资源浪费【3】等情况。因此八十年代后期，我国开始进行医疗保险制度试点改革，到1998年，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），标志着我国正式在全国范围内开始建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。这一改革主要表现为，由国家企业为职工基本医疗承担无限责任的福利保障转变到社会保险；由单位包揽转变为单位和个人共同缴费；由各单位分散管理到社会化管理等【4】。
由此看来，医疗补助费其实是在用工制度改革后，对原有医疗保障制度的补充，而在新的医疗保险制度出现后，其保障职工基本医疗的作用实际上已经被新制度取代。
三、以481号文为节点，医疗补助费法律框架之变化
（一） 481号文废止前关于医疗补助费的法律框架
481号文废止前相关的法律、法规、规章、规范性文件整理如下：
（二） “后481号文时代”的医疗补助费
实际上，废止481号文的通知引起了诸多媒体、法律从业者的广泛关注。总的来说，关于481号文中的医疗补助费，大家基本达成了共识——481号文的废止不会对医疗补助费产生决定性影响。原因是，除了481号文外，医疗补助费问题在前述多个文件中也有类似规定。唯一稍有不同的是，其他规定中对患重病和绝症的劳动者具体增加医疗补助费的比例无明确规定，这一点在实务中留下了一定的裁量可能。
但在各地方，481号文废除后如何处理有关医疗补助费的纠纷，情况就稍显复杂一些。
1.北京
北京市有关医疗补助费的地方性法规中的条款基本上表述为“依照国家及本市有关规定支付医疗补助费”，并没有明确规定其内容，这就在一定程度上导致了司法实践的不确定性。
所幸的是，2018年1月17日，北京市人社局调解仲裁处向各区劳动人事争议仲裁院（科）发布了《关于<违反和解除劳动合同的经济补偿办法>（劳部发[1994]481）被废止后劳动争议处理若干问题的意见》，对相关问题在实践中的操作给出了明确的解答。关于医疗期满解除或终止劳动合同医疗补助费问题，该意见提出相关纠纷仍按照原劳动发布的相关规范性文件的规定进行执行，“但由于目前缺乏患重病和绝症的规范性依据，劳动者主张增加医疗补助费的，依照谁主张谁举证的原则，由主张者就患重病或者绝症提供证据，并参照481号文的规定执行。”
2.上海
与北京不同，上海的《上海市劳动合同条例》（市人大常委会公告第58号）第44条直接规定“用人单位根据本条例第三十二条第一款第（一）项的规定解除劳动合同的，除按规定给予经济补偿外，还应当给予不低于劳动者本人六个月工资收入的医疗补助费。”实践中上海的劳动仲裁和诉讼案件中，多引用这一条作为判决医疗补助费的依据。但对于重病、绝症并没有相应的地方性规定。
3.广州及深圳
《广东省劳动和社会保障厅关于加强全省劳动合同法律法规宣传指导工作的通知》（粤劳社函[2008]2110号）附件1“广东省劳动合同指引”中规定，“用人单位……按第7项（劳动者患病或非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事劳动合同约定的工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作的）解除劳动合同并符合有关规定的需支付劳动者医疗补助费”。此外，在广东省人力资源和社会保障厅下发的广东省劳动合同示范文本中也提及“符合相关规定的还应支付医疗补助费”。但广东并无明确具体的支付医疗补助费条款。
深圳市中院于2015年3月19日发布的《关于审理工伤保险待遇案件的裁判指引》第十九条规定，“根据劳动部办公厅《关于对劳部发[1996]354号文件有关问题解释的通知》（劳办发[1997]18号）规定，‘劳动者患病或非因工负伤，合同期满终止劳动合同的，用人单位应当支付不低于六个月工资的医疗补助费’是指合同期满终止劳动合同时，劳动者医疗期满或者医疗终结被劳动能力鉴定委员会鉴定为5-10级的，用人单位应当支付不低于六个月工资的医疗补助费。鉴定为1-4级的，应当办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。”
四、各地区在481号文废除之后的司法判例
由于原劳动部现行有效的法律法规自身也存在一定的不一致之处，各地方的规章和规范性文件也存在不同，因此，导致各地方司法实务对于医疗补助费的触发条件、执行程序的态度也不尽相同，但是就医疗补助费基本支付义务是否继续存在的问题，各地司法判决基本态度一致。在此，本文摘录481号文废除后北上广深部分相关的司法判例和其他文件材料（不再收集引用481号文进行判决的案例），进行梳理。
（一）北京
雀巢（中国）有限公司北京分公司与龚兵劳动争议上诉案-（2017）京02民终12205号（判决日期为2017年12月26日）
该案中，法院未指明裁判依据的具体条款，但表述为“本院认为，请长病假的职工在医疗期满后，能从事原工作的，可以继续履行劳动合同；医疗期满后不能从事原工作也不能从事由单位另行安排的工作的，由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力鉴定……被鉴定为五至十级的，用人单位可以解除劳动合同，并按规定支付经济补偿金和医疗补助费。”实际上该内容与原劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发[1995]309号）第35条相一致。因此可知，尽管481号文废除了，但依据其他类似的法律法规同样能使医疗补助费得到支持。
埃第尔电气科技（上海）有限公司与任长宁劳动争议上诉案-（2018）京03民终321号（2018年1月31日）
该案法院支持了劳动者有关医疗补助费的诉讼请求，原因是双方签订的劳动合同中对医疗补助费进行了明确的约定。
（二）上海
上海汽车制动系统有限公司与苏伟杰劳动合同纠纷上诉案-（2018）沪02民终1284号（2018年2月6日）
该案中，用人单位方的律师提及人社部废止了481号文，说明人社会部对医疗补助费是持不支持的态度。但二审法院认为，根据《上海市劳动合同条例》的相关规定，“劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作，用人单位可以解除动合同；用人单位以该理由解除劳动合同的，除按规定给予经济补偿外，还应当给予不低于劳动者本人六个月工资收入的医疗补助费”，一审支持医疗补助费的判令于法有据。因此，在上海，481号文的废止并没有影响法院依据《上海市劳动合同条例》裁判支持医疗补助费。
上海瀚资软件咨询有限公司诉刘春玉劳动合同纠纷上诉案-（2017）沪01民终13924号（2018年2月7日）
该案法院同样引述《上海市劳动合同条例》的相关条款，对医疗补助费予以了支持。
（三）广州和深圳
根据对目前公开判例的检索，广州和深圳还未有在481号文废除后与医疗补助费紧密相关的案例。因此，以下仅就医疗补助费的相关问题摘录481号文废止前的几宗案例。
张振伟、梅州市鸿兴投资有限公司劳动争议再审案-（2016）粤民申6065号
该案中，除481号文外，广东省高级人民法院同时引用了《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发[1995]309号）第35条，论证309号文也是医疗补助费义务的重要依据之一。
卢松军与优比速包裹运送（广东）有限公司劳动合同纠纷案-（2016）粤0307民初4641号
该案中，深圳市龙岗区法院并无明确指出裁判依据，但实际上引述内容与《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发[1995]309号）第35条相一致。
因此，尽管在481号文废除后广州和深圳还未有相关案例，但依据此前的判例，法院除引用481号文外，也有适用其他类似法律法规（如《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发[1995]309号））以支持医疗补助费。可见，对于广州和深圳，在其他相关法律法规、规范性文件仍有效的情况下，481号文的废除将并不会给实务中判决支付医疗补助费造成负面影响。
综上，医疗补助费作为我国医疗保险制度发展过程中的阶段性、历史性产物，虽然其功能已经在一定程度上被现在的医疗保险制度涵盖，但鉴于长期司法实践、保护原则、司法政策对司法裁判人员的熏陶影响，及客观上相关规定并未完全废除，实际上在目前司法实践中仍在继续适用，只是在具体触发条件上（如是否要求劳动能力鉴定）则视各地方性规范不同而有所不同。
笔者认为，481号文虽被废止，但用人单位医疗补助费支付义务并未消失，481号文被废除最大的影响是，就重症、绝症患者的情形，其最低支付额度不再受九个月和十二个月的刚性限制，而是在六个月金额的基础上，适当增加即可（地方另有规定的，从其规定；就重症和绝症的补偿标准，北京地区最为严格，仍然参照481号文继续执行，但上海、广州及深圳没有明确规定；北京地区规定对于用人单位的唯一利好在于，就重症和绝症的举证责任，规定由员工承担）。随着我国用工成本的提高，企业部分中高层员工、较长工龄员工的离职补偿待遇、月平均工资在离职时已然可观，从而导致医疗补助费将成为一笔不小的新增成本，故用人单位在设计相关离职案例补偿方案、人员优化补偿计划时，就医疗补助费事项，笔者都建议高度重视，并按照各地的具体实操标准谨慎对待。
尾注：
1. 贾志奇. 劳动合同实行公证有利于用工制度改革的顺利进行[J]. 中国劳动科学，1987，（6）：34.
2. 陈兵. 国有企业劳动用工制度改革的成效、问题和对策[J]. 重庆商学院学报，1995，（1）:36.
3. 杨应吉, 唐成勇. 企业劳保医疗制度改革的困境及对策[J]. 中国劳动科学，1994，（3）：15.
4. 楚廷勇. 中国医疗保障制度发展研究——基于国际比较视角(博士学位论文)[D]. 大连：东北财经大学，2012. 50-51.
