一、医疗机构具体指哪些？

根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，医疗机构是经登记取得《医疗机构执业许可证》，从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）、急救站、临床检验中心、护理院以及医学检验实验室等诊疗机构。因此，除全科医院和常见的眼科、口腔等专科医院、诊所外，从事例如医疗美容、植发业务等医疗美容机构往往也属于医疗机构。

二、境外资本办医是否存在外资准入限制？具体有哪些要求？

针对除港澳台服务提供者外的境外投资者，根据《外商投资准入特别管理措施（负面清单）（2021年版）》及《自由贸易试验区外商投资准入特别管理措施（负面清单）（2021版）》（合称“《负面清单》”）中，医疗机构属于外资限制类行业，且外商投资医疗机构限于合资形式。根据《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》（原卫生部、对外贸易经济合作部令〔2000〕第11号）及《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》（国卫法制发〔2017〕43号）等规定，除合资设立的诊所放宽外方投资股权比例不超过70%的限制外，境外投资者在合资医疗机构中所占的股权比例或权益均不得超过70%。

而港澳台服务提供者可以享受双边安排带来的优惠政策。《负面清单》明确，《内地与香港关于建立更紧密经贸关系的安排》及其后续协议、《内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排》及其后续协议（合称“CEPA”）、《海峡两岸经济合作框架协议》及其后续协议（合称“ECFA”）对境外投资者准入待遇有更优惠规定的，可以按照相关规定执行。结合CEPA、 ECFA和相应的落地规定，港澳台服务提供者在内地投资医疗机构的准入政策因医疗机构的类型和涉及省份有所不同，具体如下：

1. 就投资医院而言，在上海市、重庆市、广东省、福建省和海南省[2]及其他所有直辖市和省会城市[3]，港澳服务提供者可设立独资医院。如在前述城市设立合资医院的，对投资比例不做要求。台湾服务提供者则可在上海市、江苏省、福建省、广东省、海南省设立独资医院。[4]

其实，主管部门曾于2013年12月30日公布过《关于加快发展社会办医的若干意见》（国卫体改发〔2013〕54号，简称“《若干意见》”），将港澳台服务提供者在内地设立独资医院的地域范围扩大到全国地级以上城市。由于《若干意见》出台时，《外商投资产业指导目录（2011年）》仍将医疗机构列为外商投资允许类项目，而2015年后再次被《外商投资产业指导目录（2015年修订）》列入外商限制类，《若干意见》在实践中是否可行，投资者及企业应在具体项目执行中，进一步与所在地的卫生行政部门及其他部门进行确认。

2. 就投资其他医疗机构而言，除港澳服务提供者可在广东省设立独资门诊部[5]及疗养院[6]外，在其它省市仍与其他境外投资者一样，受到外资持股比例的限制。

需要注意的是，港澳台投资者如欲作为港澳台服务提供者，享受上述在内地设立独资医院等优惠政策，需符合CEPA、ECFA中关于“服务提供者”的定义及相关规定要求（例如在香港或澳门从事实质性商业经营，在业务性质和范围、年限、业务场所、利得税、雇佣员工等方面符合相关要求），否则仍需按普通境外投资者受到70%持股比例的限制。

三、外资间接持股时，相关外资准入股权比例限制是否适用？

现行《外商投资法》及其配套规则体现出外资穿透审查的趋势。《外商投资法》及其实施条例明确，外商投资包括间接投资，外商投资企业境内再投资适用外商投资法及其实施条例的有关规定。商务部随《外商投资信息报告办法》公布的外商投资企业信息报告的初始、变更和年度报告样表，亦要求投资信息报告主体披露投资者的实际控制人。《负面清单》说明部分更特别新增外商投资企业境内再投资应符合《负面清单》的有关规定。

在此背景下，我们理解外资准入面临的股权结构穿透审查可能将日趋严格，通过外商投资企业境内再投资医疗机构全部股权或同一控制下的外商投资企业与境外投资者共同投资医疗机构，存在可能被认定为规避外资准入的政策风险。在未来股权变动、产品上市或企业IPO时，不排除监管部门可能会穿透审查外资持股比例，对企业开展后续业务有所影响。

实践中，以深圳新风和睦家医院为例，该医院于2019年11月设立，上层股权结构嵌套了两层持股公司，最终穿透后由一家香港公司通过全资外商投资企业持有医院69.97%股权，持股比例未超过70%。

四、外资投资医疗机构，一般有哪些模式可供考虑？

1. 直接投资

外资投资医疗机构最直接的方式之一为境外投资者（包括不符合港澳台服务提供者定义的港澳台投资者）与中国境内的医疗机构、公司、企业等共同投资，新设医疗机构。在此种模式下，中外双方应当具有直接或间接从事医疗卫生投资与管理的经验，并满足《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》规定的其他条件。

此外，境外投资者还可采取收购、参股已设医疗机构的方式进行投资，该方式将导致医疗机构主体性质发生变动，由内资医疗机构变更为外资医疗机构。目前尚无法律法规对该等直接并购模式进行规定，考虑到内资与外资医疗机构的审批权限层级不同，医疗机构设置、执业登记的申请材料不同，相关主管部门中可能要求需先注销境内医疗机构的《医疗机构执业许可证》，再按新设程序重新申请[7]。由于耗时较长且存在一定的不确定性，在实践中采取该方式的案例较少。

2. 间接投资

除境外投资者通过外商投资企业新设医疗机构外，境外投资者或其控制的外商投资企业还可通过收购或增资目标医疗直接或间接机构股东的股权，间接取得目标医疗机构的权益。在间接投资模式下，目前暂不涉及目标医疗机构的性质、股权结构、注册资金等事项的变更，一般无需办理《医疗机构执业许可证》的变更登记。

3. 托管模式

在托管模式下，境外投资者通过境内附属公司向民营非营利性医疗机构（其所有者系独立第三方或关联方）提供医院运营及管理服务，并按照医疗机构的年度收入的一定比例收取管理费[8]。在此基础上，个案中还发展出投资－营运－移交（IOT）模式，即通过向医疗机构提供资金，来换取在一定期限对管理及运营医疗机构，收取管理费和供应药品、医疗器械及医用耗材的权利[9]。同时，受托方均有权向医疗机构委任一定数量的管理人员；如托管协议解除或终止，管理权将转回给医疗机构所有者。

与前述两种股权投资模式相比，托管模式并不直接或间接取得境内医疗机构股权，而通过托管协议获得收益权。其优势在于：① 对于公立医疗机构或民营非营利医疗机构，无需改变其产权或经营性质即可取得收益权，避免繁琐的改制程序，也不受到外商投资比例的限制；② 与收购医疗机构相比，在托管模式下，境外投资者可以更少的投资资金甚至零成本参入医疗机构管理，以更高的资金效率和更低的投资风险实现集团扩张，并有机会控制、整合和管理医疗机构的采购需求，通过供应药品、医疗器械及医用耗材给医院获取供应链业务收益。

值得注意的是，尽管《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号）、《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发[2017]44号）等相关规定鼓励企业以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。但同时《医疗机构管理条例》和《基本医疗卫生和健康促进法》的相关规定也禁止医疗机构出租、承包科室、非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。因此，部分托管安排投资医疗机构可能被认定为涉及科室承包、租赁，或属于变相分红以规避非营利性医疗机构收益不得用于分配的规制，需结合具体情况和安排进行判断。

五、境外投资者可否使用已设立的外商投资企业的资本金进行并购？

可以。根据国家外汇管理局《关于进一步促进跨境贸易投资便利化的通知》（汇发〔2019〕28号，简称“28号文”），非投资性外商投资企业可在不违反《负面清单》且境内所投项目真实、合规的前提下，以外汇资本金进行股权投资，该股权投资不仅包括向目标企业进行增资，也包括以股权转让形式进行的股权投资。28号文进一步明确具体操作方式包括：① 以资本金原币划转开展股权投资，被投资主体应当办理接收境内再投资登记，并开立资本金账户接收资金，无需办理货币出资入账登记。② 以资本金结汇开展股权投资，被投资主体应当在注册地银行办理接收境内再投资登记，并开立“资本项目-结汇待支付账户”接收相应资金（投资企业结汇待支付账户中的人民币资金或结汇所得人民币资金）。

注释：

[1] 《字节跳动豪掷100亿控股美中宜和》，https://www.caixin.com/2022-08-07/101923241.html，最后访问日期2023年1月9日。

[2] 《内地与香港关于建立更紧密经贸关系的安排》补充协议七（2010年5月27日生效）、《内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排》补充协议七（2010年5月28日生效）、《香港和澳门服务提供者在内地设立独资医院管理暂行办法》(卫医政发〔2010〕109号)。

[3] 《内地与香港关于建立更紧密经贸关系的安排》补充协议八（2011年12月13日生效）、《内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排》补充协议八（2011年12月14日生效）、《关于扩大香港和澳门服务提供者在内地设立独资医院地域范围的通知》（卫医政发〔2012〕19号）。

[4]  ECFA附件四《服务贸易早期收获部门及开放措施》（2010年6月29日生效）、《台湾服务提供者在大陆设立独资医院管理暂行办法》（卫医政发〔2010〕110号）。

[5] 《内地与香港关于建立更紧密经贸关系的安排》补充协议五（2008年7月29日生效）、《内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排》补充协议五（2008年7月30日生效）、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》的补充规定二（原卫生部、商务部令第61号）。

[6] 见脚注2。

[7] 例如广东省，详见《广东省卫生健康委关于广东省第十三届人大二次会议第1217号代表建议答复的函》（粤卫案函〔2019〕204号），http://wsjkw.gd.gov.cn/zwgk_jytabl/content/post_2525450.html，最后访问日期2023年1月9日。

[8] 例如宏力医疗管理（09906.HK）、弘和仁爱医疗（03869.HK）。

[9] 例如凤凰医疗（01515.HK）。